Conséquences DES : les “filles DES” exposées in utero

Mise à jour : 24 décembre 2021

Les « filles DES » ont intérêt à connaître leur situation et à en faire part à leurs professionnels de santé, afin de vivre les différentes étapes de leur vie gynécologique dans les meilleures conditions de soins et de prévention.

Anomalies de l’appareil génital

Elles sont présentes chez les deux tiers des « filles DES » environ. Elles peuvent attirer l’attention sur l’exposition au DES ou aider à la confirmer. 

  • Adénose du col de l’utérus et du vagin : il s’agit de la présence, sur le col de l’utérus, ou sur le vagin, d’une muqueuse de type glandulaire qui, normalement, n’est située que dans le canal interne du col. L’évolution spontanée de l’adénose se fait vers une disparition progressive avec les années.
  • Hypoplasie du col utérin : il s’agit d’une diminution ou d’une absence de relief du col.
  • Aspects particuliers du col, avec crêtes, bourrelets ou sillons. Ils permettent souvent de reconnaître l’exposition au DES in utero.
  • Malformations de l’utérus à l’échographie,  à l’hystérographie (radio de l’utérus) ou à l’hystéroscopie (examen optique de l’intérieur de l’utérus) : 
    • utérus en forme de T , 
    • utérus hypoplasique (de petite taille),
    • rétrécissements de la cavité.
  • Anomalies des trompes, parfois de petite taille avec orifice rétréci.

Cancers du col de l’utérus et du vagin

Adénocarcinome à cellules claires du vagin ou du col utérin (ACC).

Il s’agit d’un cancer particulier, décrit pour la première fois aux États-Unis en 1971 chez des « filles DES ».

 Sa fréquence est évaluée à 1 cas pour 625 « filles DES », soit plus d’une centaine de cas au total en France.

Les ACC survenaient avec un pic de fréquence chez des “filles DES” de 20 ans environ. Cependant, quelques cas plus tardifs sont maintenant rapportés chez elles. Noter que ce type de cancer n’est pas lié au virus HPV.L’ACC peut se produire, très rarement chez des femmes non exposées au DES. Chez ces femmes, un deuxième pic de survenue à 70 ans environ a été observé, âge que les « filles DES » commencent à atteindre maintenant en France.

Pour ces raisons, il est recommandé une surveillance par examen gynécologique et frottis chaque année, à poursuivre au-delà de 65 ans.

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Dysplasies du col de l’utérus et du vagin

Les dysplasies se définissent comme un état précancéreux du col de l’utérus dû aux virus HPV (Human papilloma virus), qui peut évoluer, après des années et en l’absence de traitement, vers un cancer du col de l’utérus. Cet état précancéreux est dépisté grâce au frottis. Son traitement permet de guérir ces lésions donc de prévenir un cancer. 

Ces dysplasies ont une particularité chez les “filles DES”. Elles peuvent se situer au niveau du vagin en plus de la localisation habituelle sur le col, d’où les recommandations particulières des frottis avec un prélèvement au niveau du vagin en plus du prélèvement au niveau du col. Pour la même raison, les frottis doivent se poursuivre après hystérectomie (ablation de l’utérus).

Ces dysplasies sont divisées en deux catégories, bas grade et haut grade. Les  dysplasies de haut grade sont deux fois plus fréquentes chez les « filles DES » que chez les femmes non exposées.

C’est une des raisons de pratiquer des frottis annuels de surveillance.

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Conclusion pratique : Dépistage des états précancéreux et des cancers du col de l’utérus et du vagin

Il est différent dans la population générale et pour les « filles DES »

 Population générale  

 Deux tests sont réalisables à partir d’un même prélèvement :

  • l’examen cytologique, analyse des cellules,
  • le test HPV qui détecte les virus HPV à risque. 

 Dépistage par tranches d’âge :

  • de 25 à 29 ans examen cytologique, deux à un an d’intervalle, puis 3 ans plus tard ; 
  • à partir de 30 ans et jusqu’à 65 ans, test HPV tous les 5 ans ».

 « Filles DES » 

En raison des risques accrus de dysplasie du col ou du vagin, et d’ACC chez les « filles DES », le dépistage diffère de celui de la population générale :

  • Pour les dates :
    • dépistage annuel et non tous les 5 ans, 
    • à poursuivre au-delà de 65 ans,
    • et après hystérectomie.
  • Pour la méthode :
    • prélèvements au niveau du vagin en plus du prélèvement habituel au niveau du col,
    • examen cytologique en première intention (et non le test HPV qui n’est pas adapté à l’ACC),
    • en milieu de recueil liquide (permettant, le cas échéant de réaliser un test HPV complémentaire).

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Cancer du sein

Risque

Le risque de cancer du sein s’évalue grâce à des niveaux de risque définis par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2014 et 2019. 

Chez les « filles DES », le risque est considéré comme normal ou modeste. 

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Dépistage

L’examen gynécologique annuel comporte l’examen des seins.

Mammographie

La HAS recommande, pour les « filles DES », le dépistage « standard » donc une mammographie tous les deux ans de 50 à 74 ans soit dans le cadre du dépistage organisé, soit dans le cadre du dépistage individuel.

En cas de risque global accru, par exemple en cas de cancers du sein dans votre famille proche, votre médecin vous conseillera.

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Endométriose 

L’endométriose se définit comme la présence de tissu de l’endomètre, muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus, en dehors de la cavité  utérine. En fonction  de sa localisation on distingue deux catégories d’endométriose qui se manifestent de façons différentes :

  • l’endométriose externe qui se situe  sur le péritoine (tissu qui tapisse la cavité de l’abdomen), les trompes, les ovaires, le rectum, la vessie, etc. 
  • l’endométriose interne ou adénomyose située dans l’épaisseur du myomètre, (muscle de l’utérus).

Endométriose externe 

Causes

Les mécanismes expliquant la survenue de l’endométriose  ne sont pas complètement connus. L’hypothèse prioritaire est celle d’un reflux du sang des règles par les trompes, et de l’implantation de cellules de l’endomètre dans la cavité abdominale. Le niveau d’exposition aux hormones estrogènes comme le DES jouerait un rôle.

Fréquence

L’endométriose est une affection gynécologique assez fréquente puisqu’elle concerne environ 10 % des femmes de la population générale.  Il est établi que 30 à 40 % d’entre elles connaîtront des problèmes de fertilité.

En cas d’exposition au DES in utero la fréquence globale de l’endométriose est multipliée par deux environ soit 20 %.

Elle peut même atteindre 50 % en cas d’infertilité.

Cette augmentation pourrait être liée à plusieurs conséquences de  l’exposition in utero au DES : 

  • Les malformations de l’utérus et des trompes.
  • La plus grande fréquence d’interventions sur l’utérus. C’est spécialement le cas de la conisation qui se complique souvent, chez les « filles DES », de rétrécissement voir d’obstruction du canal du col de l’utérus, lesquels favorisent le reflux des règles dans l’abdomen..
  • L’augmentation de l’exposition aux estrogènes lors de la vie intra utérine.

Pour les filles de troisième génération, nées des « filles DES » il n’a pas été observé à ce jour d’augmentation des cas d’endométriose.

Symptômes et conséquences

Les lésions se présentent comme de petites taches noires. Dans les ovaires, elles prennent la forme de kystes, c’est-à-dire de poches contenant du sang brun foncé. Ceux -ci peuvent être volumineux, jusqu’à 10 cm de diamètre. Les conséquences de l’endométriose sont le plus souvent des douleurs et/ou une infertilité, mais parfois des troubles digestifs ou urinaires.

Le symptôme majeur est la douleur, parfois très intense, notamment lors des règles, ce qui est caractéristique de la maladie, mais parfois de façon continue. 

Cette maladie peut être silencieuse, sans aucun symptôme, et être découverte à l’occasion d’un bilan pour infertilité. Les explications données pour ce lien entre endométriose et stérilité sont multiples :

  • lésions au niveau des trompes,
  • effet toxique sur les ovocytes et les spermatozoïdes, en raison de l’inflammation qui accompagne l’endométriose,
  • perturbation de l’ovulation en cas d’atteinte des ovaires.

En cas d’exposition au DES il s’ajoute à l’endométriose plusieurs facteurs d’infertilité tels que malformation des trompes, anomalies de l’implantation de l’embryon dans l’utérus, malformation ou conisation du col.

Diagnostic

Le premier symptôme qui fait évoquer l’endométriose est la douleur des règles ou dysménorrhée. Une des difficultés de rattacher ce symptôme à l’endométriose est que la dysménorrhée est présente, à différents niveaux, chez 70 à 90 % des femmes jeunes.

Les signes qui peuvent évoquer l’endométriose sont l’intensité de la douleur, sa résistance au traitement ou son apparition secondaire après des années de règles indolores.

L’échographie permet de repérer les kystes de l’ovaire caractéristiques de l’endométriose. L’IRM est habituellement plus précise que l’échographie pour certaines localisations. En pratique, le seul examen qui apporte une certitude est la cœlioscopie.

Traitement

Les médicaments antalgiques ont bien sûr leur place.

Si leur effet est insuffisant, un traitement hormonal est efficace dans la majorité des cas.  

Le traitement chirurgical permet de retirer ou de détruire les lésions d’endométriose. Cette intervention peut se faire lors de la cœlioscopie diagnostique. Dans les formes étendues l’ouverture de l’abdomen peut être nécessaire.

Endométriose interne ou adénomyose  

L’adénomyose se caractérise par la présence d’ilots de tissu d’endomètre dans l’épaisseur du muscle de l’utérus. Elle peut se rencontrer chez des femmes jeunes mais se découvre le plus souvent dans la période 40 – 50 ans. Elle se manifeste le plus souvent par des règles abondantes, prolongées et parfois douloureuses.

Le diagnostic se fait grâce à l’échographie, parfois à l’hystéroscopie, (qui visualise la cavité de l’utérus), à l’hystérographie, (radio de l’utérus) ou dans certains cas par l’IRM.

Le traitement est le plus souvent médical, avec des médicaments destinés à réduire l’abondance, la fréquence et les douleurs des règles. Il peut être chirurgical. Dans certains cas sévères l’ablation de l’utérus peut être nécessaire. 

DES et Endométriose : dossier à lire paru en 2016 dans la Lettre de DES France


Fibromes

Les fibromes sont des tumeurs bénignes de l’utérus. Deux études ont observé une augmentation modérée, de l’ordre de 12%

de la fréquence des fibromes chez les “filles DES” comparées à des femmes non exposées.  


Fertilité

Avec l’avancée de l’âge des « filles DES », cette question se pose rarement.

Le taux des  «filles DES» qui consultaient pour des problèmes d’infertilité était de l’ordre de 30 % au lieu de 10% environ dans la population générale.

Problèmes spécifiques de fertilité

  • Insuffisance de glaire cervicale : les anomalies du col, ainsi que certains traitements (électrocoagulation, cryothérapie, laser, conisation), diminuent la sécrétion de la glaire cervicale, ce qui peut générer une difficulté au passage des spermatozoïdes.
  • Endométriose : plus fréquente chez les « filles DES».
  • Perturbations de la fonction ovarienne.
  • Malformations utérines : leur retentissement sur la fertilité est variable. On peut observer un défaut d’implantation de l’embryon, en raison de la minceur de la muqueuse utérine ou d’un défaut de vascularisation de cette muqueuse.

Ce sont ces mêmes causes qui sont incriminées pour expliquer la plus grande fréquence de fausses couches du premier trimestre.

Traitements

Les méthodes sont les mêmes, qu’il y ait une exposition au DES ou non. L’insémination intra-utérine peut être employée chez les femmes qui présentent une insuffisance de glaire cervicale. La fécondation in-vitro est une méthode de deuxième intention en cas d’échec des inséminations, ou est pratiquée d’emblée s’il existe une anomalie des trompes. 

Ces techniques sont menées avec le souhait d’éviter les grossesses multiples en raison du risque accru de prématurité chez les « filles DES ».


Grossesse

Les complications de grossesses ont représenté des conséquences fréquentes et sévères du DES. Ces grossesses sont maintenant très rares.

Particularités 

L’évolution des grossesses chez les « filles DES » se caractérise par des taux d’accidents plus élevés : grossesses extra-utérines, fausses couches précoces, fausses couches tardives et prématurité. Pour ces raisons, ces grossesses doivent être considérées comme à haut risque.

Grossesse extra-utérine 

Le moins bon fonctionnement des trompes après exposition au DES explique que la grossesse s’arrête dans une trompe : dans 5% des grossesses environ, soit 6 fois plus souvent qu’en l’absence d’exposition au DES.

Fausses-couches précoces 

Le nombre de ces fausses couches est plus élevé après exposition au DES, de l’ordre de 25% en moyenne, contre 15% en l’absence d’exposition au DES. La première cause de ce type de fausses couches est une anomalie chromosomique accidentelle lors de la fécondation. S’y ajoute, après exposition au DES, des difficultés d’implantation de la grossesse, liées à des anomalies de la structure et de la vascularisation de l’utérus.

Fausses-couches tardives

Ces fausses couches, au cours du 4ème ou 5ème mois (de 15 à 24 semaines d’absence de règles) se caractérisent par l’ouverture du col de l’utérus, suivie de l’expulsion du fœtus. Il s’agit d’un accident particulier à l’exposition au DES in utero, puisqu’il se produit en moyenne dans 8% des grossesses de « filles DES », c’est-à-dire qu’il est 10 fois plus fréquent que dans la population non exposée au DES.

Ces accidents sont expliqués par les dimensions réduites de la cavité de l’utérus et par la faible résistance du col de l’utérus. 

Prématurité

Globalement le taux d’accouchements prématurés est augmenté, multiplié par 2 à 5 selon les études. 

Accouchement à terme

En l’absence d’exposition au DES, le taux moyen d’accouchements à terme (entre 37 et 41 semaines) est de 85%, tandis qu’après exposition au DES, ce taux est de 50% environ.

Jumeaux

Ces grossesses sont particulièrement redoutées puisqu’elles ajoutent au risque de prématurité des grossesses gémellaires celui qui est attaché au DES.

Prise en charge 

Repos

Il est destiné à réduire les risques de fausse couche tardive et de prématurité et peut aller de la simple réduction des activités professionnelles ou sportives à un repos strict au lit, voire en hospitalisation. 

Les femmes exposées in utero au DES, enceintes, peuvent être indemnisées au taux maternité, dès le 1er jour d’arrêt de travail, grâce à la loi votée le 24 décembre 2004. Il s’agit d’un congé maternité spécifique (formulaire S 3117 a – Cerfa n°13367*02), obtenu grâce au combat de notre association. 

Vous trouverez plus d’information sur cet arrêt maternité en cliquant ici.

Cerclage

Son but est de renforcer la résistance du col pour éviter son ouverture trop précoce.

Il se fait habituellement par la voie vaginale sous une brève anesthésie générale et consiste à placer un fil ou un ruban autour du col, comme le lien d’une bourse. 

Le cerclage peut être utilisé dans deux situations, soit, le plus souvent, à titre préventif à la fin du premier trimestre, soit en cas de raccourcissement ou d’ouverture du col au cours du deuxième trimestre.

Hystéroplastie d’agrandissement

La cavité de l’utérus peut être déformée par des épaississements du muscle utérin. Sous hystéroscopie, on sectionne les épaississements musculaires qui déforment la cavité utérine. Cette intervention s’envisage chez celles qui ont  une stérilité prolongée ou des avortements spontanés à répétition.

Une étude de 2018 portant sur 112 femmes apporte des résultats favorables dans les cas d’infertilité et de fausses couches… En savoir plus


Risques cardio-vasculaires ?

Pour la première fois en 2018, une étude prospective a montré une augmentation des risques de maladie coronarienne (ou angine de poitrine) et d’infarctus du myocarde chez les « filles DES », comparées à un groupe témoin. Les risques relatifs (RR) étaient de : 1,74 pour la maladie coronarienne et 2,20  pour l’infarctus.  Il n’y avait pas d’augmentation de risque d’accident vasculaire cérébral.

Cet article a été rapporté par la Revue Prescrire (n° 440, juin 2020) avec la conclusion suivante : « En pratique, les résultats de cette étude, certes fragiles, sont un signal fort. La prudence est de considérer que l’exposition in utero au DES est un facteur de risque cardiovasculaire à l’âge adulte, à prendre en compte par les personnes concernées et par les professionnels de santé qu’elles consultent. »

Conclusion pratique

Notons que cette élévation chez les « filles DES » est considérée comme modeste par rapport aux autres facteurs de risques majeurs que sont l’hypertension artérielle, le tabac, l’excès de poids, l’alcool, la sédentarité.

Par ailleurs, cette information d’augmentation de risque doit être placée dans son contexte : 

  • le taux d’accidents cardio-vasculaires est moins élevé chez les femmes avant la ménopause que chez les hommes, mais il augmente fortement après celle-ci, au point de se rapprocher du taux d’incidence chez les hommes. C’est ainsi que les accidents cardio-vasculaires sont devenus la première cause de décès chez les femmes, avant les cancers. 
  • Le diagnostic de ces accidents est plus difficile et souvent plus tardif chez les femmes que chez les hommes du fait de symptômes pouvant être atypiques (INSERM – 2020 / Fédération Française de Cardiologie 2020).

En pratique, puisque l’exposition au DES fait partie des facteurs non modifiables avec l’hérédité et l’avancée de l’âge, décidons d’agir sur les facteurs modifiables en suivant les conseils de la Fédération Française de Cardiologie (à consulter en cliquant ici) : agissons sur le tabac, l’excès de poids, la sédentarité (30 minutes de marche par jour), et prenons la tension artérielle au moins une fois par an.


Contraception 

La contraception après 40 ans n’est pas toujours simple.

Chez les “ filles DES “ qui ont toutes atteint en France cette tranche d’âge, on doit prendre quelques précautions supplémentaires en raison des effets à long terme de leur exposition in utero, en particulier les risques cardio-vasculaires. 

Nous vous invitons à consulter ou télécharger l’article publié dans le n°63 de notre revue La Lettre, d’avril 2019. 

Ce texte fait le point sur ce sujet, sous un angle pratique, en mettant en balance l’efficacité, les bénéfices et les risques des différentes méthodes pour faire un choix éclairé.


Ménopauses plus précoces

Il a été observé que les ménopauses précoces c’est-à-dire avant 45 ans étaient plus fréquentes chez les « filles DES » que chez les femmes non exposées.


Traitement Hormonal Substitutif (THS)

Les « filles DES » ont été exposées in utero aux œstrogènes et on observe actuellement une possible augmentation de leur risque de cancer du sein. Connaissant les effets décrits des THS prolongés sur la fréquence du cancer du sein, il apparaît  prudent d’utiliser le THS seulement si des symptômes sévères l’imposent, en préférant les doses les plus faibles et la durée la plus courte.


Effets psychiques, orientation sexuelle, maladies du pancréas, diabète  

Cette rubrique est commune avec les “Fils DES” : retrouvez-là en suivant ce lien


Prise en charge médicale des « filles DES ». 

Depuis 2015, l’association rédige un Guide Pratique. Sa version synthétique en 4 pages est particulièrement destinée à être partagée avec votre médecin ou votre sage-femme. 

Vous pouvez consulter et télécharger ce guide ci-dessous (liens accessibles depuis l’ensemble des pages du site).